問題点

局所麻酔薬のアジュバントとしてのエピネフリンの使用は、局所麻酔における長年の議論のテーマです。一方で、血管収縮により全身吸収が遅くなり、ブロック期間が延長され、局所麻酔薬の全身毒性（LAST）のリスクが軽減されるという明らかな利点もあります。一方、特定の解剖学的領域-、特に指、足の指、耳、鼻、陰茎などの末端動脈の血液供給のある領域-での使用には、組織の虚血や壊死のリスクが伴います。臨床医にとっての悩みの種は、針のサイズ選択とエピネフリンの使用を統合した明確で実用的なガイドラインが存在しないことです。多くの麻酔科医は、合併症を恐れてエピネフリンを完全に避けているか、針のゲージや長さの影響を考慮せずに無差別に使用しています。この不確実性は、一貫性のない実践、最適ではないブロック結果、および潜在的な患者への危害につながります。さらに、デジタルブロックではエピネフリンは絶対に禁忌であるという伝統的な教えは、低用量のエピネフリンが健康な患者には安全である可能性があることを示唆する最近の証拠によって疑問視されており、混乱はさらに大きくなっている。-エピネフリンの薬理学的特性と針の機械的特性の両方を考慮した標準化されたアプローチがなければ、臨床医は不完全な情報で複雑な状況をナビゲートすることになります。

基礎となる原則

局所麻酔液に少量のエピネフリン (通常 1:100,000 ～ 1:200,000) を添加すると、局所的な血管収縮が生じます。これにより、隣接領域の血流が減少し、その結果、全身循環への麻酔薬の吸収が遅くなります。その結果、麻酔時間が延長され、ピーク血漿濃度が低下し、全身毒性のリスクが軽減されます。ただし、これと同じ血管収縮が、末端動脈の灌流に依存する組織では有害となる可能性があります。{9}}血流が長期間にわたって損なわれると、組織が虚血状態になり、壊死を起こす可能性があります。この状況では、注射に使用される針のサイズが重要な役割を果たします。より細い針（例、25G ～ 27G）により、狭い限られた空間に麻酔薬をより正確に注入できるようになり、エピネフリンにさらされる組織の体積が最小限に抑えられます。逆に、より大きな針（例：18G ～ 22G）は、より広範囲に大量の薬剤を送達する可能性があり、広範囲にわたる血管収縮のリスクが高まる可能性があります。針の長さによって注射の深さが決まります。針が長いと薬剤が主要血管の近くに配置される可能性があり、吸引が正しく行われない場合に血管内注射のリスクが高まります。したがって、エピネフリンの使用の決定は、患者の全体的な健康状態、特定の解剖学的部位、針のゲージと長さ、投与される薬剤の量と濃度の慎重な評価に基づいて行われなければなりません。エピネフリンが禁忌である場合には、より長時間作用する局所麻酔薬を使用したり、デキサメタゾンなどの他の補助剤を追加したりするなど、ブロック期間を延長するための代替戦略を検討することも重要です。-

デバイスの分類

局所麻酔薬を含むエピネフリンと併用して使用される針は、ゲージと長さ、および使用目的に基づいて分類できます。{0}

• 25G～27G 細針: これらは、デジタルブロック、顔面ブロック、耳介ブロックなどの表面ブロックに推奨される選択肢です。直径が小さいため、組織の損傷が最小限に抑えられ、少量の正確な送達が可能になります。数字で使用する場合、一部の施設では血管疾患のない健康な患者に低用量のエピネフリン（例: 200,000 分の 1）を許可していますが、これについては依然として議論の余地があります。{2}
• 22G～23G 標準針：腕神経叢ブロック、大腿ブロック、膝窩ブロックなどの末梢肢ブロックによく使用されます。これらの針は、流量と組織損傷の間のバランスを適切に保ちます。このような場合、特に術後の疼痛管理のために、ブロック期間を延長するためにエピネフリンが頻繁に追加されます。
• 20G～21G 大きめの針：坐骨神経叢、腰神経叢、傍脊椎ブロックなどのより深いブロックに使用されます。内腔が大きいほど大量の注射が容易になり、全身吸収を減らすためにエピネフリンがよく使用されます。
• 18G ～ 19G イントロデューサーニードル: 持続カテーテル技術に採用されます。カテーテル留置前にブロックを延長するために、最初のボーラスにエピネフリンが追加される場合があります。

カスタムサイズ: 特殊な処置の場合、小児用デジタル ブロックの場合は 26G × 13 mm、体幹の深いブロックの場合は 20G × 150 mm など、特定のゲージ長の組み合わせに合わせて針を製造できます。-

すべての針はステンレス鋼で作られており、挿入力を軽減し、患者の快適性を向上させるために電解研磨が施されている場合があります。滅菌処理により、すぐに使用できるようになります。

実践ガイド

エピネフリンを神経ブロックに安全に組み込むには、臨床医は次の段階的なプロトコルに従う必要があります。--

• 患者と部位の評価: 末梢血管疾患、糖尿病、レイノー現象、または血流を損なう可能性のあるその他の状態について患者を評価します。施設のプロトコルで厳重な監視下での低用量使用が明示的に許可されていない限り、指、足の指、耳、鼻、陰茎へのエピネフリンの投与は避けてください。-
• 適切な針ゲージの選択: 適切な薬物送達を可能にする最も薄いゲージを選択してください。表面的なブロックの場合は 25G ～ 27G が理想的です。より深いブロックには、20G ～ 22G がより適しています。
• 針の長さを決定する：超音波を利用して皮膚から対象神経までの距離を測定します。コントロールに余裕を持ってターゲットに届く長さを選択してください。
• エピネフリンを含む溶液を準備します-: 1:100,000 ～ 1:200,000 の濃度で使用します。完全に混合しますが、過度の撹拌は避けてください。
• 吸引を実行する: 注射する前に、シリンジを吸引して血液を確認します。血が出た場合は、針の位置を変えて再度吸引してください。血液が自由に戻ってくる場合は決して注射しないでください。
• 低圧でゆっくり注入: 抵抗を監視しながら、徐々に麻酔薬を投与します。抵抗が高い場合は、針の先端が神経または腱内にある可能性があります。すぐに位置を変更してください。
• 合併症の監視: 耳鳴り、周囲のしびれ、発作、不整脈などの局所麻酔薬全身毒性 (LAST) の兆候に注意してください。脂質乳剤療法をすぐに利用できるようにしてください。
• 文書化して教育する: 濃度と量を含むエピネフリンの使用を患者のカルテに記録します。しびれが長引く可能性と組織虚血の兆候について患者に説明します。

現実の-世界の体験

臨床現場では、エピネフリンの賢明な使用が貴重なツールであることが証明されています。経験豊富な麻酔科医は、腕神経叢ブロックのためにリドカインに 1:200,000 のエピネフリンを追加することが多く、エピネフリンを使用しない場合よりも鎮痛が大幅に延長され、数​​時間長く持続する可能性があることに注目しています。これは、肩の手術における術後の痛みの管理に特に有益です。ただし、彼らは同時に注意すべき話も共有しています。 1件の症例では、1:100,000エピネフリンによるデジタルブロック後に指先壊死を発症した未診断の末梢血管疾患患者が関与していました。調査の結果、患者は重度のアテローム性動脈硬化症を患っており、エピネフリン-が誘発した血管収縮により組織虚血が進行したことが判明しました。これは、患者の選択と徹底的な術前評価の重要性を強調しています。

別の機関は、エピネフリンの使用を標準化するための品質向上プロジェクトを実施しました。彼らは、エピネフリンをいつ、どの濃度で、どの針サイズで使用できるかを指定したプロトコルを開発しました。 2 年間にわたって、ブロックの持続期間が長くなったことで LAST の発生率が減少し、患者満足度スコアが向上したことがわかりました。-このプロトコルには、エピネフリンが計画されたブロックに適切であることを確認するために、注射前の「タイムアウト」も含まれていました。-

これらの現実世界の経験は、エピネフリンが本質的に危険ではないが、敬意と理解を持って使用する必要があることを浮き彫りにしています。{0}針のサイズと注射技術は、安全な施術に不可欠です。

まとめ

エピネフリンを局所麻酔に組み込むには、薬理学と針の仕組みの両方について微妙な理解を必要とします。針のサイズは薬物送達の精度と量に影響を与え、ひいてはエピネフリン使用のリスクベネフィット プロファイルに影響します。{1}リスクを最小限に抑えながらエピネフリンの利点を活用するには、明確なガイドライン、慎重な患者の選択、細心の注意を払った技術が不可欠です。証拠が進化するにつれて、臨床実践も同様に、絶対的な禁止事項から離れ、情報に基づいたケースバイケースの意思決定を行う必要があります。--

見通し

今後の研究は、健康な患者におけるデジタルブロックなど、伝統的に禁忌とされてきた領域に対する安全なエピネフリン用量の定義に焦点を当てる必要がある。高度な画像処理を使用してエピネフリンを含むブロック中の組織灌流を評価する研究は、貴重な洞察を提供する可能性があります。{1}さらに、高い注入力をオペレーターに警告する圧力センサーなどの安全機能が組み込まれた針の開発により、合併症がさらに軽減される可能性があります。{3}メーカーはまた、エピネフリンや他の血管収縮薬をゆっくりと放出して、制御された薬物送達を可能にするコーティングを検討する可能性もあります。最終的な目標は、エピネフリンを安全かつ効果的に使用するためのツールと知識を麻酔科医に提供し、患者の転帰を改善し、局所麻酔の範囲を拡大することです。