I. 目的

骨髄穿刺は、血液学および臨床医学全般において中核となる侵襲的処置であり、両方の利点を備えています。診断的価値と治療的意義.

1. 診断の役割

骨髄液を吸引することにより、多次元および多レベルの臨床検査分析を実行して、臨床上の意思決定に重要な病態生理学的情報を提供できます。-

2. 治療上の役割

治療のモニタリングと予後: 血液疾患における治療反応の動的評価。レジメン調整の証拠を提供します。

骨髄移植: 同種移植または自家移植に十分かつ適格な量の造血幹細胞を提供します。

II.適応症

骨髄穿刺の適応症は広範囲にわたり、最初の診断精密検査から最終段階の治療評価までの一連の過程全体をカバーしています。-

血液疾患: さまざまな貧血、白血病、リンパ腫、多発性骨髄腫、骨髄異形成症候群 (MDS)、および骨髄増殖性腫瘍 (MPN) の診断と鑑別診断。全身性悪性腫瘍が骨髄に浸潤または転移しているかどうかの評価。

説明のつかない複合症状：原因不明の肝脾腫またはリンパ節腫脹、および通常の臨床検査では診断できない原因不明の発熱（FUO）。

感染症：骨髄培養は、腸チフスおよびパラチフスに対する「最後の防御線」として機能します（血液培養よりも陽性率が著しく高い）。塗抹検査によるマラリアとカラアザール（内臓リーシュマニア症）の寄生虫学的確認。{0}

代謝障害と遺伝的障害: ゴーシェ病 -骨髄塗抹標本でのゴーシェ細胞の同定は、確定診断のゴールドスタンダードです;ニーマン-ピック病など

治療反応の評価: 血液悪性腫瘍に対する化学療法または標的療法後の骨髄抑制の重症度および回復の動的モニタリング。

造血幹細胞移植: 移植に十分な数の CD34+ 造血幹細胞の収集。

Ⅲ．禁忌

骨髄穿刺の禁忌は次のとおりです。非常に限られたこれは、この手順の高い安全性プロファイルを反映しています。ただし、次の状況では、リスク ベネフィットを慎重に評価する必要があります。-

⚠️ 重要な説明: 血小板減少症だけでは骨髄穿刺の禁忌ではありません。免疫性血小板減少症（ITP）または白血病による血小板減少症の患者の場合でも、止血のために適切な手動圧迫を行うことでこの処置を安全に行うことができます。{0}この理解は、臨床上の意思決定を行う上で非常に重要です。-多くの初心者は、出血を過度に恐れるため、重要な骨髄検査を不必要に遅らせます。-

IV.手術前の準備-

4.1 患者の準備

コミュニケーションのヒント:-術前のコミュニケーションは単なる形式的なものであってはなりません。事前に患者さんにその旨を伝えておくことが大切です「吸引中に短時間の鋭い痛みがあるのは正常です。」針の逸脱や偶発的な怪我につながる可能性がある恐怖による患者の突然の動きを防ぎます。

4.2 材料の準備

手順カートの標準装備チェックリスト:

4.3 オペレータの準備

患者の識別：患者名、カルテ番号、穿刺部位の確認を行う「3つのチェックと7つの確認」を厳重に実施します。

知識ベース: 骨髄穿刺の適応、禁忌、手順、合併症管理を十分に理解します。

臨床評価: 患者の基礎疾患、凝固状態、および以前の穿刺履歴を確認します。

位置決め: 患者が正しい位置に移動できるように支援し、選択した穿刺部位を触診し、スキン マーカーでマークします。

無菌調製: 7 段階の手指衛生を実施し、帽子とサージカルマスクを着用してください。

スメアコンピテンシー: 診断目的に応じて適格かつ標準化された骨髄塗抹標本を準備できること。- これは初心者が見落としがちな最終ステップですが、非常に重要です。

V. 手順

5.1 患者の位置決め

位置の選択は、選択した穿刺部位の解剖学的位置によって異なります。

5.2 穿刺部位の選択 - 戦略と優先順位

ローカリゼーションの原則: 穿刺部位は次のとおりです。局所的な皮膚感染を避ける。決定したら、ドレープ後に参照が失われないように、スキン マーカーで明確にマークを付けます。

5.3 消毒とドレープ

5.4 麻酔 - 「点だけでなく領域を麻酔する」

麻酔の中核技術は、多点骨膜浸潤にあります。-これは、患者の痛みの経験の重要な決定要因です。-

膨疹の形成: 2% リドカインを 5 ml シリンジに注入します。穿刺部位の皮下に注射して皮膚膨疹を形成します。

層状浸透: 針を垂直に進め、間欠的に吸引しながら (血液の戻りがないことを確認します)、引き抜きながら麻酔薬を注入し、皮下組織、筋膜、骨膜に層ごとに浸透させます。

骨膜麻酔（重要なステップ）: 針先が骨膜に接触したら、垂直に保ちながら実行します。穿刺点を中心とした骨膜表面全体に複数の-扇形-を注入- つまり、針の刺入点だけではなく「領域を麻酔する」ということです。これにより、穿刺部位と麻酔部位の不一致によって引き起こされる骨膜伸張痛が効果的に防止されます。

深度記録: 麻酔針が骨膜に接触したときは、その後の吸引針の長さの調整の参考となる挿入深さに注意してください。

5.5 パンクチャ - 技術的核心

(1) 針の長さの調整

を実行します。「針比較」吸引針と麻酔針の間：吸引針の先端が伸びるように深さ止めを調整します0.5～1.0cm超え麻酔針が骨膜に到達した深さ。

(2) 穿刺技術 - 部位-固有のバリエーション

後部/前部上腸骨脊椎穿刺:

左手の親指と人差し指の間の穿刺部位の皮膚を固定します。

右手に吸引針を持ち、挿入します。骨の表面に対して垂直に.

針先が骨に接触すると、長軸に沿って回転させます（ネジを回すように）皮質までゆっくりと浸透します。

突然のとき抵抗の喪失（「ポップ」）が感じられ、針の先端が骨髄腔に入っています。

挿入深さ：約1cm骨膜を超えて。

⚠️ 禁止行為: 手続き中、針本体を大きく振ったり、激しく前方に押し込んだりしないでください。- これらが針折れの主な原因です。

胸骨穿刺 (高リスクの処置 - 細心の注意を払ってください):

左手固定。右手で針を持ちます斜角は骨髄腔に面し、針先は患者の頭部に向けられます。.

の角度で挿入します70度～80度胸骨表面に対して（垂直ではありません！）。

回転運動をしながらゆっくりと進みます。で制御される深さ0.5～1.0cm.

通常、明らかな抵抗の損失はありません。;深さ制御と触覚フィードバックに依存します。

骨粗鬆症や多発性骨髄腫の高齢患者の場合、最初の力は非常に穏やかでなければなりません。

腰椎棘突起穿刺：

骨の表面に垂直に挿入し、回転させながらゆっくりと進めます。深さ0.5〜1.0cm。

通常、典型的な抵抗の損失はありません。深さの制御に依存します。

(3) 願望 - 成功の重要な瞬間

スタイレットを引き出し、滅菌トレイ上に置きます。

添付する乾燥10mlシリンジ(乾燥は重要です - 湿気は骨髄サンプルの凝固や細胞形態の変化を引き起こします)。

骨髄液が現れるまで吸引します（約0.2～0.5mlで十分です; 過剰な吸引は避けなければなりません-- 過剰な末梢血希釈は細胞形態学的評価を損なう）。

患者への事前警告: A 短い鋭い痛み吸引中の動作は正常です。事前に患者に知らせることで、恐怖による突然の動きを防ぎます。

吸引失敗の管理: 骨髄液が得られない場合は、スタイレットを再挿入し、わずかに回転するか、さらに 0.1 ～ 0.2 cm 前進させてから、シリンジを再度取り付けて、再度吸引します。大きな調整を繰り返さないようにしてください。

5.6 塗抹標本の準備 - 診断の品質を決定する最終段階

スミア厚さ調整原理:

著しく過細胞な骨髄(例、慢性骨髄性白血病): 塗抹標本は次のとおりである必要があります。より薄い差分計数を妨げる過剰なセルの重複を防止します。

低細胞性または重度の低細胞性骨髄(再生不良性貧血など): 塗抹標本は次のとおりである必要があります。厚い散在する造血細胞を確実に識別できるようにします。

5.7 針の抜去と処置後のケア-

針の除去: スタイレットを再度挿入し、挿入軸に沿って針をスムーズに引き抜きます。

止血: 滅菌ガーゼで穿刺部位を覆います。オペレーターまたはアシスタントが申請する必要があります1 ～ 3 分間継続的に手動で圧力をかける​ (1 minute is usually sufficient for patients with normal coagulation; extend to >凝固異常のある方は5分）。

ドレッシング: ガーゼを粘着テープで固定します。患者/家族に次のように指示します。穿刺部位を乾燥した状態に保ち、3 日間は水にさらさないようにしてください。.

サンプル輸送: 塗抹標本をすぐに処理するために送信します (細胞の自己溶解を防ぐため)。研究室に送る前に、抗凝固チューブを 4 ～ 5 回静かに反転させます。

VI.合併症と管理

6.1 後胸骨皮質の穿孔 - 最も危険な合併症

6.2 オペレーターのミスによる針折れ -

VII.骨髄穿刺の成功の客観的基準

「ドライタップ」の認識と管理: 何度調整しても骨髄液が吸引できず、塗抹標本に末梢血成分のみが表示される場合は、次の可能性を考慮してください。 ① 骨髄線維症。 ②広範な悪性骨髄浸潤（例、転移性癌）。 ③ 粘稠な骨髄を引き起こす極度の白血病細胞過多。 ④技術的要因。このような場合には、末梢血塗抹所見、骨髄生検（トレフィン生検針を使用）、画像検査などを統合して総合的に評価します。

付録: 骨髄穿刺手順チェックリスト