腹腔鏡コア技術: 気腹術の作成と臨床選択戦略への 3 つの標準的なアプローチ
Aug 26, 2026
https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle
低侵襲外科技術の急速な発展により、腹腔鏡手術は現代の臨床外科における主流の手術様式となっています。腹腔鏡システムは三次病院、二次病院、一次病院で広く普及しており、一般外科、産婦人科、胸部外科、その他の分野のほとんどの外科手術をカバーしています。多くの上級学者が疾患特有の腹腔鏡技術や手術の詳細について詳しく説明しているため、この記事では特殊な外科手術について繰り返し議論することは避けています。{2}代わりに、次の点に焦点を当てます。気腹術の確立、すべての腹腔鏡手術にとって不可欠かつ前提条件となる中核ステップです。この論文では、長年にわたる臨床観察、実践経験、最新の業界ガイドラインに基づいて、手術手順、適応症、リスク管理、臨床選択戦略を含む 3 つの標準的な気腹術確立技術を体系的に分析しています。-
腹腔鏡手術を成功させるための基本的な前提条件として、安定した標準化された気腹により、腹腔内に十分で明確な手術スペースが確保され、腹壁が内臓から隔離され、術中の牽引損傷が効果的に軽減されます。{0}現在、臨床気腹術の確立には 3 つの主流の技術が広く採用されています。それは、ベレス針クローズドエントリー法、ハッソンオープンエントリー法、直接トロカール穿刺法です。{2}各技術には独自の利点、制限、および適用可能なシナリオがあり、すべての臨床ケースに対して絶対的に優れたソリューションはありません。
1. ベレス ニードル クローズド-エントリー テクニック
これは、ベレス針-気腹-トロカール アクセス技術とも呼ばれ、最も古典的で広く標準化されている腹腔鏡挿入方法です。それは主に腹部手術歴がなく、術前腹部癒着のリスクがない患者に適応されます。これは、外傷が最小限で操作が簡単で効率が高いため、日常的な低侵襲腹腔鏡手術の第一選択アプローチとして機能します。-
標準的な手術手順
1. 切開準備: 外科医と助手が協力して臍腹壁を固定します。臍上縁または臍下の縁で、皮膚と皮下組織に限定して、2 ～ 3 cm の湾曲した楕円形の皮膚切開を行います。筋膜と腹膜は無傷に保たれ、早期の腹腔内浸透や内臓損傷を防ぎます。臍は、血管がまばらに分布し、腹壁が薄く、術後の傷跡が隠れるため、最適な主要ポート部位です。
2. 腹壁の挙上と穿刺の位置決め: 2 つのタオル クランプを同じ水平面で切開部の両側に対称的に適用し、腹壁を 5 ～ 7 cm の高さまで持ち上げて、潜在的な腹膜腔を完全に拡張します。外科医はベレス針を垂直に、または 45 度から 60 度の骨盤傾斜でゆっくりと均一な力で挿入します。標準的な穿刺では、2 つの異なる画期的な感覚が検出されます。1 つ目は腹直筋膜を貫通するとき、2 つ目は腹膜を横切って腹腔に入るときで、これは針の留置が成功したかどうかの重要な触覚指標として機能します。
3. 穿刺検証 (最新のガイドライン基準): 液体吸引や生理食塩水滴下テストなどの従来の検証方法は、推奨されなくなりました2021 年の腹腔鏡下腹部進入ガイドラインによる。臨床証拠により、これらの補助検査では腹腔内の針の位置を正確に検証できず、偽陰性率が高いことが確認されています。-現在、標準化された臨床検証は、リアルタイムの CO₂ 注入パラメータ、安定した腹腔内圧変化、対称的な腹部膨満に依存しており、有効な針の配置を確認し、より高い精度と安全性を確保しています。-
4. 気腹膜の形成とメイントロカールの挿入: 針の位置が正しいことを確認した後、CO₂ を着実に注入して標準腹圧 12 ～ 15 mmHg を維持します。-。安定した気腹が確立されたら、ベレス針を静かに引き抜きます。メイントロカールは、腹膜の突破感覚が感じられるまで、穏やかで安定した力で元の切開に沿って挿入されます。腹腔内への配置を確認した後、トロカールを固定して一次アクセスの確立を完了します。
2. ハッソンオープン-エントリーテクニック
Hasson オープンエントリー手法は、気腹確立のための直接視覚化アプローチであり、特に次の目的のために設計されています。過去に腹部手術を行っており、腹腔内癒着リスクが高い-高リスク患者-。直接視覚化することで、癒着した内臓、血管、腸管への盲目的な穿刺損傷を排除し、複雑な症例に対して優れた安全性を提供します。その主な欠点としては、切開が若干大きくなること、縫合糸の締め付けが必要な術中の空気漏れが最小限に抑えられる可能性があること、手術時間がわずかに長くなることが挙げられます。
標準的な手術手順
1. 一次切開：臍上縁または臍下縁で 2 ～ 3 cm の湾曲した皮膚切開を行い、皮下組織を層ごとに切除して、腹膜の完全性を維持しながら白線と筋膜を露出させます。
2. 直視下で腹部入口を開きます。鋭利なメスで白線を縦方向に切開します。湾曲した止血鉗子は、腹膜開口部を鈍的に切開して拡張するために使用されます。術野は内臓癒着や損傷を排除するために徹底的に視覚化されます。
3. トロカールの配置と密閉固定: 先端が鈍いメイントロカールを直視下で腹腔に挿入します。-広く採用されている臨床最適化手法は、腹膜切開部の両側に 2 本の対称 [ ] タイプの絹縫合糸を、すぐに結び目を付けることなく事前に配置することです。-この設計により、術中にメイントロカールが安定してズレが防止され、術後の迅速な切開閉鎖が容易になり、空気漏れが効果的に減少し、創傷閉鎖時間が短縮されます。
3. 直接トロカール穿刺技術
この技術は、術前にベレス針を注入することなく、ワンステップの直接トロカール穿刺によって腹部へのアクセスと気腹の確立を実現します。{0}これは最も高い術中リスクを伴い、厳格な手術閾値を持っています。初級および中級の外科医には固く禁じられています、そして豊富な腹腔鏡経験（1,000症例以上）を持つ上級外科医にのみ許可されています。適応症は、標準的な体型、低 BMI、腹壁が薄く、腹部手術や癒着の既往がない低リスク患者に限定されます。-
体重--指数-に基づいた穿刺角度の調整
穿刺角度は患者の体格に応じて個別に調整する必要があります。標準体重の患者の場合は 45 度の斜角が採用されますが、肥満患者の場合は肥厚した腹壁を完全に貫通して皮下トロカールの滞留を避けるために、ほぼ 90 度の垂直角度が必要です。
標準的な手術手順
1. 腹壁の挙上と切開：安定した張力を維持するために、腹壁を二重のタオルクランプで対称的に持ち上げます。標準的な 2 ～ 3 cm の臍切開を行って、穿刺部位を露出させます。
2. 深さ制御された穿刺: トロカールは人差し指で手のひらに保持され、穿刺の深さが制限されます。均一な貫通のために、ゆっくりとした回転圧縮が適用されます。穿刺は、過度の深さと深い内臓または血管の損傷を避けるために、腹膜突破の感覚を感じたらすぐに終了します。
3. 腹腔鏡による確認: CO₂ の注入を開始する前に、アシスタントは腹腔鏡をゆっくりと挿入して腹腔内を即座に視覚化し、トロカールの配置が完了していることを確認し、内臓や血管の損傷を排除します。
4. ポート配置の標準化と神経血管保護の原則
腹腔鏡の合併症を最小限に抑えるには、ポートを正確に配置することが重要です。臍は、血管がまばらで、隠蔽された位置にあり、優れた美容上の結果が得られるため、主要なポートとして日常的に選択されます。補助ポートは従来、腹壁の両側および内側で上前腸骨棘の 2 本の指の幅上に配置されます。この解剖学的選択により、腸骨鼠径神経、腸骨下腹神経、下上腹部血管の主要経路が効果的に回避され、神経牽引損傷、血管裂傷、術中出血、術後の腹部のしびれや痛みのリスクが大幅に軽減されます。
高リスクの下腹部穿刺に対しては、解剖学的神経経路を回避することと、腹腔鏡冷光透過照明を利用して皮下および腹部の血管分布を可視化し、直接視覚化による血管損傷を防ぐという 2 つの基本的な保護原則が適用されます。-
5. 臨床選択ロジックと安全性のまとめ
単一の気腹確立技術が普遍的に優れているということはありません。臨床選択は、患者の手術歴、BMI、癒着リスク、腹壁の解剖学的構造、外科医の手術経験や個人的な習慣を総合的に考慮して、個別の原則に従って行われます。 3 つの技術すべてを熟知することで、外科医は多様で複雑な腹腔鏡シナリオを安全かつ効率的に処理できるようになります。
気腹確立とトロカール穿刺は基本的な予備手術ですが、重度の腹腔鏡合併症を引き起こしやすいリスクの高い手術です。{0}盲目的な穿刺、過剰な力、不適切な角度、誤ったアクセス深さは、腹壁血管損傷、内臓挫傷、腸穿孔、さらには緊急開腹手術につながる可能性があり、患者の安全を著しく危険にさらします。
安全に関するリマインダー: 腹腔鏡手術の症例数が 1,000 件未満である初級および中級の外科医にとって、患者の安全は絶対的な優先事項です。盲目的な直接穿刺は絶対に避けてください。手術のリスクを最小限に抑え、基本的な腹腔鏡手術の熟練度を高めるには、より安全なベレス針閉鎖式エントリまたはハッソン式開眼式エントリ-技術が推奨されます。-
