Menghini 肝生検針:経頸静脈肝生検 (TJLB): 器具の標準化された準備と包括的な操作手順

経頸静脈肝生検 (TJLB): 機器の標準化された準備と包括的な操作手順

経頸静脈肝生検 (TJLB) は、肝臓学における重要な介入診断技術であり、経皮的アプローチが禁忌である患者に特に適しています。このプロトコルは、中国肝臓学会による「経頸静脈肝生検に関する専門家コンセンサス」(2022 年) に基づいており、臨床実践に明確なガイダンスを提供することを目的として、標準化された器具の準備と段階的な操作手順の体系的かつ詳細な説明を提供します。--

I. 標準化された機器準備チェックリスト

手術の安全性と効率性を確保するには、標準プロトコルに従って、次の器具一式を術前に準備する必要があります。効率を高め、汚染リスクを最小限に抑えるために、パッケージ化された専用の TJLB キットの使用を推奨します。-

機器カテゴリ 機器固有の仕様/モデル要件 機能と選択の目的
血管アクセスの確立 1. 血管アクセス針 18G 最初の静脈穿刺。
2. 短い血管シース 9F ～ 10F、長さ 10 ～ 15 cm 内頸静脈に安定した作業チャネルを確立します。
3. 長い血管シース 9F ～ 10F、長さ 40 cm 追加のサポートを提供し、肝静脈の解剖学的構造が難しく、イントロデューサーを安定させることが難しい場合に使用されます。
4. ガイドワイヤー 0.035 インチの親水性「グライドワイヤー」 最初のアクセスとカテーテル交換。
5. 硬い交換ガイドワイヤー 0.035- インチ Amplatz タイプまたは同等品 長いシースまたはイントロデューサーを配置するための強力なサポートを提供します。
カテーテル挿入と測定 6. 血管造影/選択的カテーテル 5F C2 (コブラ) カテーテル、J- チップ多目的カテーテル、またはシングル カーブ カテーテル- 血管造影のための肝静脈の超選択的カテーテル挿入。
7. 圧力測定カテーテル (オプション) 5F ダブル- ルーメン圧力測定カテーテル 必要に応じて、処置中に肝静脈圧勾配 (HVPG) を測定します。
8. スワン-ガンツ カテーテル (オプション) 標準スワン-ガンツ カテーテル 右心カテーテルの同時挿入が必要な場合に使用します。
コア生検システム 9. 経頸静脈肝生検キット 専用キット 経頸静脈穿刺導入器 (9 ～ 10F 湾曲カニューレ) と経頸静脈肝生検針が含まれています。これは中核となる運用コンポーネントです。
生検針のオプション 10. 生検針 Tru-カット半-自動生検針またはメンギーニ生検針 Tru-中国の臨床現場ではカット針がより一般的に使用されています。選択は術者の経験と病変の特徴によって異なります。

II.標準化された術中手順（ステップ-）-

フェーズ 1: 患者の準備、モニタリング、および麻酔

1. モニタリング: 手順全体を通じて継続的に心電図モニタリングを行い、心拍数、血圧、酸素飽和度、呼吸数を追跡します。鼻カニューレを介して酸素を投与します（1 ～ 2 L/分）。
2. 麻酔:
* ベースライン: 通常、局所浸潤麻酔 (1% リドカイン) の下で実行されます。
* 意識下鎮静/鎮痛: 痛みへの耐性が低い、不安がある、または協力が不十分な患者には、麻酔科医が意識下鎮静を投与する必要があります。推奨されるレジメンには、ミダゾラム（低用量、例えば 1 ～ 2 mg の IV プッシュ）とスフェンタニル（5 ～ 10 μg）の組み合わせが含まれます。この療法は、循環への影響を最小限に抑えながら不快感を効果的に軽減します。
* 全身麻酔: 極度の不安、協力不能、または予想される手順の複雑さを伴う特殊なケースのために予約されています。

フェーズ 2: 静脈アクセスの確立

1. アクセスの選択: 右内頸静脈は、解剖学的経路がより直線的であり、器具の操作が容易であるため、推奨されるアプローチです。右側が不適切な場合（たとえば、血栓症または解剖学的異常のため）、左側が代替となります。
2. 穿刺とシースの配置: 内頸静脈のリアルタイム-超音波-ガイド下穿刺を実行します。アクセスに成功したら、9-10F の短いシースを挿入します。超音波ガイドにより、初回の成功率が大幅に向上し、気胸や血腫などの合併症が軽減されます。

フェーズ 3: 肝静脈カテーテル挿入と位置決め (画像ガイダンスの核心)

1. 肝静脈造影: 短いシースを通して 5F 血管造影カテーテル (例、コブラ カテーテル) を導入します。 X 線透視下で、カテーテルをターゲット肝静脈 (通常は右肝静脈) にスーパーセレクトします。造影剤を注入して確認します。
*肝静脈の開存性。
* 肝静脈と下大静脈 (IVC) の間の経路、分岐、および角度。
* その後のイントロデューサーの配置に最適な位置。
2. イントロデューサーの配置:
* 硬い交換ガイドワイヤーをカテーテルを通して目的の肝静脈の奥まで進めます。
* カテーテルを取り外し、ガイドワイヤー上で経頸静脈穿刺イントロデューサーを進めます。先端を肝静脈口から 1 ～ 3 cm の位置に置きます。この位置は、過度に深い浸透を避けながら、安定したサポートを提供します。
* 特別な状況の管理: 肝静脈と IVC の間の角度が鋭すぎて、イントロデューサーを安定させることが困難な場合は、最初に 40 cm の長さのシースをガイドワイヤー上で肝静脈内に進めることができます。次に、この長いシースを通してイントロデューサーを配置し、そのサポート機能を利用してシステムを安定させます。
3. HVPG 測定 (必要な場合): HVPG 測定が必要な場合は、生検の前に実行する必要があります。イントロデューサーまたは別の 5F ダブル ルーメン圧カテーテルを使用して、HVPG を計算するための自由肝静脈圧とくさび状肝静脈圧を測定します。-生検後の測定値は、痛みや血管けいれんにより不正確になる可能性があります。-

フェーズ 4: 肝組織生検 (2 つの主要な技術)

A. トゥルー-カットセミ-自動生検針技術（中国で最も一般的）

1. 生検針の準備: 針がコックされた (発射前) ことを示す、明確な「カチッ」という音が聞こえるまで、後部のハンドルを後方に引いて、Tru-Cut 針を装填します。-}。内側のスタイレットと外側のカニューレがスムーズに動くことを確認します。
2. 穿刺とサンプリング:
* 継続的な透視モニタリング下で、コックされた Tru- ニードルをイントロデューサーを通して、先端がイントロデューサーの先端に達するまで進めます。
* イントロデューサーチップを標的生検方向に向けてゆっくりと操縦し、穏やかな前方圧力を加えて肝静脈壁に対して安定させます。
* 生検針を肝実質内に 1 ～ 2 cm 素早く進めます (針先端の動きは X 線透視下で確認できます)。
* 発射：針の位置を安定させたまま、親指で発射ボタン/機構をしっかりと押します。内側のスタイレットが急速に前方に推進され、すぐに外側の切断カニューレが続き、組織の切断と捕捉動作が完了します。
* 滞留時間: 発射後、標本のノッチ内の組織が完全に切断され、安定して捕捉されるように、針の位置を 5 ～ 10 秒間維持します。
3. 針の抜去とサンプルの取り扱い:
* 生検システム全体 (イントロデューサー + 生検針) をスムーズかつゆっくりと外側に引き出します。
* インナースタイレットをアウターカニューレから抜き取ります。肝臓組織のコアが標本のノッチに見えます。生理食塩水またはホルマリン固定剤を満たした容器にコアを軽くたたくか洗い流すか、専用の濾紙ストリップに貼り付けます。断片化を防ぐため、針を使用して組織を直接探ることは避けてください。
4. 合併症の即時チェック: イントロデューサーを通して少量の造影剤を再度注入します。腹腔内への造影剤の血管外漏出を観察し、肝臓被膜の浸透を直ちに除外します。

B. メンギーニ吸引生検技術

1. 機器のセットアップ: Menghini 生検針を外側カニューレ/イントロデューサーとともに肝静脈内の 3 ～ 4 cm の位置まで進めます。
2. 穿刺と吸引:
* 生検針を標的方向に肝実質内に 1 ～ 2 cm 素早く進めます。
* 助手は直ちに 20 mL シリンジを針ハブに接続し、強力な継続的な陰圧吸引を開始して維持します。
* 負圧が維持されている間、オペレータは針アセンブリ全体をスムーズかつ迅速に引き抜きます。
3. サンプルの取り扱いとチェック: 吸引した物質を Tru- 法と同様に処理し、フィルターまたは固定液に流し込みます。合併症を排除するために、生検後のコントラストチェックも必須です。-

フェーズ 5: 手続き後の管理-

1. サンプリングの繰り返し：病理学的診断に適切な標本を確保するために、通常、同じ肝静脈アクセスから異なる方向で生検を 1 ～ 2 回繰り返します。
2.-手順内モニタリングの重要なポイント: 特に器具が右心房を通過するときは、常に厳重なモニタリングを維持してください。患者の訴え（不整脈、胸痛、呼吸困難など）やバイタルサインの変化に注意してください。
3. システムの取り外しと止血: 活動的な出血がないことを確認した後、すべてのカテーテル、ガイドワイヤー、および血管シースを取り外します。頸静脈穿刺部位に効果的な手動圧縮を適用し（通常は 10 ～ 15 分間）、続いて圧迫包帯を適用します。

Ⅲ．主要な手順のポイントとリスク管理の概要

- 画像誘導が最も重要です。手順全体は、安全性の主な保証である正しい経路と正確な標的を確保するために、透視検査と超音波による二重誘導に依存しています。
- 肝静脈の選択は重要です: 静脈造影所見に基づいて、イントロデューサーの安定性と効果的なサンプリングを容易にするために、口径が比較的大きく、より直線的な経路を持つ肝静脈 (通常は右肝静脈) を選択します。
- 「穏やか」と「安定」原則の遵守: 過剰な力による肝静脈の損傷を避けるために、すべての前進およびステアリング動作は穏やかである必要があります。 「滑り」を防ぐために、生検の前にイントロデューサーを静脈壁に対してしっかりと安定して配置する必要があります。
- 合併症の即時検出: 各生検後にルーチンの肝静脈造影を実行することは、被膜穿孔や動静脈瘻などの急性合併症を検出する最も直接的な方法です。
- チームワークと緊急時対応計画: この処置には、経験豊富な介入医師、麻酔科医、看護師からなる協力チームが必要です。まれではあるが重篤な合併症（心タンポナーデ、大出血など）に対処するために、緊急薬と緊急設備がすぐに利用できるようにしなければなりません。

結論：経頸静脈肝生検は成熟した安全な介入技術です。その成功は、標準化された器具の準備、画像に基づいた手順の厳守、細部への正確な注意にかかっています。-この技術を習得すると、経皮生検が選択肢にないかなりの数の肝疾患患者に重要な病理学的診断情報が提供されます。