https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

はじめに: なぜ最初のステップが腹腔鏡手術全体の運命を決定するのでしょうか?

腹腔鏡手術と従来の開腹手術の根本的な違いの 1 つは、腹腔鏡手術には最大のリスク源が隠されているという事実です。-腹腔への最初の侵入は「制御された盲目的穿刺」でなければなりません。統計データによると、腹腔鏡手術中の重篤な合併症の約 40% ～ 50% は、気腹の確立と最初の穿刺器具の挿入時に発生します。そして、ベレス針 (気腹針) は、現在世界中で最も広く使用されている閉鎖穿刺法の中心的な器具です。挿入技術の標準化の度合いが、患者にとっての安全性の最終ラインと手術チームの信頼の上限を直接決定します。

ベレス針の構造論理: なぜ「盲目的に通り抜ける」ことができるのに、比較的安全なままでいられるのか?

挿入技術の概念を理解するには、まず、なぜこの針がこのように設計されたのかを理解する必要があります。ベレス針は、1938 年にハンガリーの外科医ヤノス ベレスによって最初に提案され、反復を経て現在の標準的な形に進化しました。

外側の鋭いカニューレ:腹壁のすべての層を貫通する役割を果たします。刃先は正確に研磨されており、組織の裂傷を最小限に抑えます。

内側のスプリング-が組み込まれた鈍端コア (鈍端スタイレット):針の先端に抵抗がなくなると、内側の芯が引っ込み、鋭い外側のシースが露出します。腹膜を貫通して自由な腹腔に入ると、抵抗は急激に低下します。内部のバネが鈍い先端を押し出し、チューブの鋭い端を覆います - これがベレス針の真の「安全性」です。

サイドホールのデザイン:ガスは前面から放出されるのではなく、針先端の近位端近くの側穴から逃げるため、腸管などの軟組織に対するジェットのような損傷のリスクがさらに軽減されます。{0}}

全長:通常は 80 ～ 150 mm、外径は約 2.5 ～ 5 mm です。ルーメンは、CO₂ の流れと機械的強度の両方を考慮しています。

-ステップバイ-操作手順

ステップ 0: 禁忌の術前評価とスクリーニング

皮膚に触れる前に、次のことを確認する必要があります。広範囲にわたる腹部癒着の病歴（複数回の開腹手術、腹膜炎の病歴、放射線による腸炎）はありますか?{0}}大きな腹壁ヘルニアはありますか?このような場合、ベレス針閉鎖穿刺法は相対的または絶対的禁忌に格下げされ、代わりにハッソン開放法が検討されるべきです。

ステップ 1: 腹壁の位置決めと「シーティング」- 安全な距離を物理的に作成する

患者は仰臥位で両腕を組んで横になります。重要なポイントは、2 つのタオル クリップを使用して臍の両側の皮膚と皮下脂肪を保持し、腹壁を上方に持ち上げて、腹壁と後大動脈分岐部および下大静脈の間に人工の「空隙」を作成することです。このステップの物理的重要性は、どれだけ強調してもしすぎることはありません - 臍のすぐ下は、腹部大動脈分岐部の解剖学的投影領域です。腹壁を引っ張ると、この距離が数ミリメートルから数センチメートルに広がる可能性があります。

BMI 分類の重要なポイント:標準体重または低体重の患者では、大動脈分岐部は臍のほぼ直下にあります。一方、BMI > 30 の肥満患者では、臍は実際には分岐部の 2 ～ 3 cm 下に位置します。この時点で、より垂直な (90 度に近い) 針挿入角度を使用できます。

ステップ 2: 切開の作成と針の挿入角度

臍の下端（外科医の好みや解剖学的バリエーションによっては上端）に 2-3 mm の切開を加えます。止血鉗子を使用して、皮下組織を筋膜層までゆっくりと分離します。ベレス針はペンのようなグリップ (ダーツ グリップ) で保持されます。親指と人差し指で針のハンドルを持ち、薬指と小指を支点として腹壁に軽く当てます。

標準体重:針の挿入方向は、腹壁の垂直線から約 45 度、骨盤腔に向かって傾けて、針の先端が腹壁の内側をしばらく「這う」のを避けてから直接深く刺入する必要があります。

肥満患者:厚い皮下脂肪層自体が既に傾斜しているため、垂直に挿入する場合は90度に近い必要があります。それ以上傾けると、脂肪層内で針の経路が逸れ、かえって失敗率が高くなります。

ステップ3：「二重の空虚感」と「ダブルクリック音」を体験する

これは操作全体の中で最も重要な瞬間であり、わずか数秒で終わります。

針先が真皮と皮下脂肪を切り裂く→腹直筋前鞘に当たる（濃密な抵抗の1回目）。

筋膜を通過するとき、指はバネ機構の最初の「カチッ」という音を聞いたり感じたりしながら、最初の失敗の感覚を経験します。

約 0.5 ～ 1 cm 着実に前進し続け、腹膜を通過すると、2 回目の失敗感と 2 回目のクリック音に遭遇します。

⚠️重要な原則:腹腔に入る針の長さは 2 ～ 3 cm だけで済みます。針のシャフト全体を奥まで押し込まないでください。深すぎると腸穿刺のリスクが高まるだけで、何の効果もありません。

ステップ 4: 3 ステップの位置確認 (オプションではなく必須)-

これは初心者が見落としがちな最も致命的な手順でもあります。- 位置を確認する前に空気供給を決してオンにしないでください。

テスト操作 正しい意味 テストを引き戻します 血液、腸内容物、尿がない状態で 5 mL シリンジを引き戻します=血管や臓器に入らないこと。液滴テスト（ハンギングドロップ） シリンジの尾弁を開け、生理食塩水を 1 滴滴下します。液滴は注射器の空洞に「吸い込まれます」=腹腔内には陰圧が存在します。初期膨張圧 気腹装置を接続し、1 L/min の低流量で開始します。初期圧力 8 ～ 10 mmHg=以下 腹腔内である可能性が最も高くなります。

証拠に基づく医学研究によると、10 mmHg 未満の初期膨張圧力測定値が最も信頼性の高い単一指標（感度と陰性的中率の両方が 100% に達する）である一方、水滴テストの感度はわずか約 50% であり、単独では信頼できません。{0}}

ステップ 5: 制御された膨張と触診の確認

検証後、CO2 流量は 2 ～ 4 L/min に増加し、目標気腹圧は 12 ～ 15 mmHg (成人の場合) になりました。この期間中、腹部のパーカッションは手で継続的に実行されました。- 対称的な鼓膜の拡張が最も直観的なフィードバックでした。

まとめ

ベレス針挿入技術の本質は、「特定のポイントを見つける」ことではなく、相互に接続された一連の解剖学的理解→物理的操作→複数の検証で構成される閉ループ システムです。{0}}各ステップは標準化できます。標準化する必要があります -。これは、腸と血管を保護するだけでなく、外科医自体のキャリアも保護するためです。