腹腔鏡下胆嚢摘出術はどうですか？

(4) 外科的処置

①気腹する。 臍窩の下縁に沿って、長さ約10mmの円弧切開を行います。 下腹部を手術した場合は、臍帯の上縁で皮膚を切断して、元の手術痕を避けることができます。

外科医と最初のアシスタントは、タオル鉗子で臍窩の両側から腹壁を持ち上げます。 右の親指、腹腔内に気腹針 (Veress 針)、手首の力、垂直またはわずかに斜めの骨盤腔を保持している人差し指を持つ外科医。

穿刺の過程で、針は筋膜と腹膜を2回突き破った。 先端が腹腔に入ったかどうかを確認します。 生理食塩水で注射器に取り付けることができます。 先端が腹腔内にあるとき、圧力は負です。 気腹器が接続されているとき、膨張圧力が 1.73kPa を超えない場合は、気腹針が腹腔内にあることを示します。 インフレの開始時に速すぎてはいけません、低流量のインフレの使用、1 分あたり 1 ~ 2L。

同時に、気腹装置の腹腔内圧を観察し、膨張時に圧力が 1.73kPa を超えないようにしてください。 圧力が高すぎる場合は、気腹針の位置が正しくないか、麻酔が浅すぎて筋肉が十分に弛緩していません。 適切な調整を行う必要があります。 腹部の膨らみが始まり、肝臓のくすみ境界がなくなると、所定の値（1.73-2.00kpa）に達するまで、高流量自動膨張式に変更できます。 この時点で、インフレータブルは 3 ~ 4L で、患者の腹部が完全に持ち上げられ、手術を開始できます。

臍の気腹針でタオルピンセットで腹壁を持ち上げ、10mmのトロカールを穿刺に使用した。 最初の穿刺にはある種の「失明」があり、これは腹腔鏡検査では危険なステップであり、特別な注意が必要でした。 トロカールをゆっくりと回転させ、均一な力で針を挿入します。 腹腔に入ると、突然抵抗がなくなる感覚があります。 閉じていた空気弁が開くと、ガスが逃げることができます。これは、穿刺が成功したことを意味します。 気腹を接続して、腹腔内の圧力を一定に保ちます。 その後、腹腔鏡が挿入され、腹腔鏡の監視下で各ポイントで穿刺が行われました。

一般に、穿刺は剣状突起の 2cm 下で行い、排出フック、クリップ、およびその他の器具を提供するために 10mm のカニューレを配置しました。 右鎖骨中央線の肋骨縁の 2cm 下、または腹直筋と前腋窩線の肋骨縁の 2cm 下に、それぞれ 5 mm のトロカール穿刺を行い、洗浄したデバイスと胆嚢固定クランプを挿入しました。 この時点で、人工気腹と準備作業が完了しました。

最初のトロカール穿刺と気腹の生成は、腹腔内の大きな血管と腸を誤って傷つける可能性があり、手術中に見つけるのは容易ではありません。 今日では、多くの人がへその緒を小さく切開し、腹膜を見つけて、腹腔内に直接トロカールを膨らませます。 気腹器の製造に成功した後、手術が開始されました。

②カロ三角形の解剖。 把持クランプで胆嚢またはハルトマン嚢の首をつかみ、右上に引っ張ります。 両者を明確に区別するために、総胆管に垂直に胆嚢管を描くのが最善ですが、総胆管を斜めに描かないように注意してください。 胆嚢管の漿膜を電気凝固フックで切開し、胆嚢管と胆嚢動脈を鈍的に分離して、総胆管と肝管を区別した。 この場所は総胆管に近いため、総胆管への偶発的な損傷を避けるために、電気凝固を最小限に抑えるようにしてください。 胆嚢管と総胆管の関係がよくわかります。 チタン製のクランプは、胆嚢の頸部にできるだけ近づけて配置する必要があります。 2 つのチタン製クリップの間には十分な距離が必要であり、チタン製クリップは総胆管から少なくとも 0.5cm 離す必要があります。 ハサミで 2 つのチタン クリップの間をカットします。 熱伝導による総胆管の損傷を防ぐため、電気的に切断または凝固させないでください。 その後、胆嚢動脈がその後ろに見つかり、チタン製のクリップで切断されました. 胆嚢動脈を切断した後は、胆嚢動脈を壊さないように強く引っ張らず、胆嚢の後枝に注意してください。 胆嚢、電気凝固またはチタンクランプを慎重に剥がして出血を止めます。

③胆嚢を摘出します。 胆嚢首を上向きに牽引し、胆嚢壁に沿って慎重に剥がします。アシスタントは、胆嚢と肝床が一定の張力を持つように引っ張るのを手伝う必要があります。 胆嚢をそのまま取り出し、肝臓の右側の上に置きます。 肝床を電気凝固および止血で処理し、生理食塩水で慎重に洗浄して、出血および胆汁漏出をチェックした(肝門でガーゼブロックを処理し、除去後に胆汁染色をチェックした)。 腹腔内の液体を吸い上げた後、腹腔鏡を剣状突起下カニューレに移し、臍切開部を自由にすると、1cm以上の結石を含む胆嚢は、比較的緩い構造で容易に拡張して臍切開部から除去することができた. . 結石が小さければ、胆嚢も剣状突起の下の穿刺穴から取り除くことができます。

胆嚢を取り出します。 鋸歯状の爪が臍カニューレを通して腹腔内に送られます。 胆嚢管の残骸を監視下に置き、胆嚢をゆっくりとカニューレ シースに引きずり込み、カニューレ シースと一緒に引き抜きます。 胆嚢をつかむときは、鋭利な鉗子で腸管を傷つけないように、胆嚢を肝臓の上に置く必要があります。 結石が大きい場合、または胆嚢の緊張が高い場合は、胆嚢の破裂、結石、胆汁の腹腔への漏出を避けるために、無理に押し出してはいけません。 この時点で、血管鉗子を使用して切開を拡大して除去するか、拡張器を使用して切開を 2.0 cm に拡張することができます。 石が大きすぎる場合は、切開を延長することができます。 腹腔内に胆汁が漏れている場合は、へその切開を通して胆汁吸引に湿ったガーゼを適用します。

石が大きすぎて切開部から取り除けない場合は、胆嚢も最初に開き、胆嚢内の胆汁を吸引装置で吸引して乾かし、石を粉砕した後、石を1つずつ取り除くことができます. 石が腹腔に落ちていることが判明した場合は、石を取り除く必要があります。 腹部に血や体液が溜まっていないことを確認した後、腹腔鏡を引き抜き、カニューレのバルブを開けて腹部の炭酸ガスを排出した後、カニューレを引き抜いた。 10mm カニューレが挿入された切開部は、細線を使用して 1 ～ 2 針の筋膜層で縫合され、各切開部は滅菌粘着フィルムで閉じられました。

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